موارد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی

آخرین بروزرسانی در 29 خرداد 1403 توسط آی بیمه

بیمه درمان تامین اجتماعی چه مواردی را پوشش می دهد

کمتر کسی است نام بیمه تامین اجتماعی را نشنیده باشد و نسبت به خدمات آن آگاهی نداشته باشد. رسالت اصلی این بیمه، حمایت از نیروی کار است؛ اما امروزه در زمینه‌های مختلف از جمله موارد درمانی به بیمه‌گذار و افراد تحت سرپرستی‌ او خدمات می‌دهد.

این خدمات به‌منظور آسودگی خاطر بیمه‌گذار در شرایط سخت و بیماری‌ها ارائه می‌شود تا شرایط را برای وی با پرداخت تمام یا بخشی از هزینه‌های درمانی آسان‌تر کند.

در این مقاله از سایت آی‌بیمه شما را با این بیمه و پوشش‌های درمانی بیمه پایه و تکمیلی تامین اجتماعی بیشتر آشنا می‌کنیم.

بیمه درمانی تامین اجتماعی

بیمه تامین اجتماعی فعالیت خود را از سال 1330 شمسی تا کنون آغاز کرده است و در حال حاضر هم این سازمان تحت نظارت وزارت کار و رفاه اجتماعی  مشغول به خدمات‌رسانی در کشور است.

این بیمه ضمن حمایت از بیمه شدگان و تضمین حقوق آن‌ها برخی از خدمات درمانی را پوشش می‌دهد؛ بنابراین افراد تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی می‌توانند در صورت نیاز از خدمات درمانی این سازمان استفاده کنند. 

بیمه‌شدگان تامین اجتماعی خود به دو دسته اجباری و اختیاری تقسیم‌بندی می‌شوند.

بیمه‌شدگان اجباری، افرادی هستند که توسط یک سازمان یا کارفرما بیمه شده‌اند؛ در حالی‌که بیمه‌شوندگان اختیاری توسط خودشان بیمه می‌شوند.

خدمات درمانی تامین اجتماعی به دو صورت مستقیم و غیر مستقیم ارائه می‌شوند.

در حالت مستقیم، بیمه شوندگان و افراد تحت سرپرستی‌شان می‌توانند به صورت کاملا رایگان از خدمات درمانی بیمارستان‌ها، درمانگاه‌ها و مراکز درمانی تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی استفاده کنند.

در حالت غیر مستقیم، بیمه شدگان تامین اجتماعی به مراکزی غیر از موارد تحت پوشش بیمه مراجعه می‌کنند؛ البته این مراکز درمانی ممکن است طرف قرارداد بیمه باشند یا با این سازمان قراردادی نبسته باشند.

در مراکز طرف قرارداد، بیمه بخشی از هزینه‌های درمانی را پرداخت می‌کند. در مراکز درمانی که طرف قرارداد با بیمه تامین اجتماعی نیستند، فرد باید همه هزینه‌های درمانی را پرداخت کند و سپس بخشی از پرداختی‌ها را طبق تعرفه‌های تصویب‌شده و با ارائه نسخه و فاکتور از مرکز تحت درمان به دفاتر اسناد پزشکی سازمان دریافت کند.

پوشش های درمانی بیمه پایه تامین اجتماعی

بیمه تامین اجتماعی به‌عنوان یک بیمه پایه، بخش عظیمی از مردم ایران را پوشش می‌دهد؛ بنابراین سازمان با تمام داروخانه‌ها و اکثر مراکز درمانی قرارداد بسته است.

به‌ طور کلی بیمه تامین اجتماعی علاوه بر ویزیت پزشک و خرید دارو، موارد زیر را هم تحت پوشش قرار می‌دهد.

• خدمات توان بخشی
• خدمات پاراکلینیکی
• خدمات بیمارستانی
• خرید وسایلی از قبیل دست و پای مصنوعی، سمعک و عینک طبی (هزینه این وسایل تنها در صورت تشخیص بیمه برای تقویت حواس یا جبران نقص جسمانی و ارائه فاکتور خرید، توسط سازمان پرداخت می‌شود.)

لازم به ذکر است، بیمه‌های پایه مانند بیمه تأمین اجتماعی، برخی از هزینه‌ها مربوط به خدمات درمانی سطح اول دندان‌پزشکی را هم پوشش می‌دهند. این خدمات درمانی به شرح زیر است:

• کشیدن دندان‌های قدامی، دندان خلفی و دندان عقل
• جرم‌گیری بالای لثه و زیر لثه
• بروساژ هر فک
• پُرکردن تک‌ سطحی دندان‌ها

زمانی که شما به‌عنوان بیمه‌شونده تامین اجتماعی، برای دریافت خدمات، وارد یکی از مراکز درمانی طرف قرارداد می‌شوید، سهم بیمه از مبلغ قابل پرداخت کسر می‌شود و شما باید مقدار مبلغ باقی‌مانده را پرداخت کنید.

ناگفته نماند، سهم بیمه تامین اجتماعی برای بیماران سرپایی 10 درصد از هزینه‌های درمان را شامل می‌شود و برای بیماران بستری 30 درصد است.

پرداخت هزینه‌های درمانی تامین اجتماعی سقف ندارد و افراد می‌توانند برای هر بار ویزیت، از خدمات بیمه پایه استفاده کنند.

بیمه تکمیلی تامین اجتماعی

بیمه‌های پایه خدمات محدودی ارائه می‌دهند، بنابراین افراد برای جبران هزینه‌های گزاف درمانی که روزبه روز هم افزوده می‌شوند، بهتر است در کنار بیمه پایه از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی هم استفاده کنند.

این بیمه درمان تکمیلی، با همکاری بیمه آتیه سازان حافظ صرفا مخصوص افرادی است که بیمه پایه تامین اجتماعی دارند.

مدت اعتبار این بیمه‌نامه یک‌ساله است و صرفا مستمری بگیران، بازنشستگان و از کار افتادگان تامین اجتماعی و افراد تحت سرپرستی آن‌ها می‌توانند از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی استفاده کنند.

فرد بیمه‌شونده می‌تواند افراد تحت سرپرستی خود را با توجه شرایط مذکور در طول 3 ماهه اول قرارداد، به بیمه‌نامه خود اضافه کند. 

فرزند دختر شخص بیمه‌شونده تنها در صورت مجرد بودن، فوت همسر یا طلاق و عدم اشتغال به کار و فرزند پسر هم در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارد. 

به این نکته توجه داشته باشید، افرادی که از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی استفاده می‌کنند، در صورت عدم استفاده از خدمات این بیمه درمانی می‌توانند تا 3 ماه بعد از شروع قرارداد، از ادامه آن انصراف دهند.

پوشش‌های درمانی بیمه تکمیلی تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۳

بیمه تکمیلی تامین اجتماعی، با توجه به سقف تعهدات قانونی در بیمه‌نامه حدود 70 تا 90 درصد هزینه‌های درمانی را جبران می‌کند.

مابقی هزینه درمانی، تحت عنوان فرانشیز بیمه تکمیلی که بین 10 تا 30 درصد تعریف شده است، باید توسط شخص بیمه‌شونده پرداخت شود.

پوشش‌های بیمه تکمیلی تامین اجتماعی عبارتند از:

• هزینه بستری فوق تخصصی برای جراحی سرطان، جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب و آنژیوپلاستی، انواع  پیوند، جراحی‌های زانو و ستون فقرات
• هزینه بستری عمومی شامل هزینه دی‌کر(day-care)، پیوند قرنیه، انواع سنگ شکن، جراحی‌های چشم، انواع تصویربرداری و… .
• کلیه خدمات بستری
• هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی برای بیماری‌های خاص و صعب العلاج
• کلیه آزمایشات و سایر خدمات مرتبط با بیماری‌های خاص یا صعب العلاج.
• هزینه‌های شیمی‌درمانی و رادیوتراپی، تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره‌ لوسمی، بیماری‌های ضعف عصب و عضله 
• آزمایشات رادیولوژی
• هزینه‌های مربوط به زایمان
• خدمات پاراکلینیکی، تشخیصی و درمان سرپایی شامل انواع آنژیوگرافی، انواع اسکن، انواع تصویربرداری، طب سوزنی، کایروپراتیک، ازون تراپی، بینایی سنجی، شنوایی سنجی، تست آلرژی، تست ورزش و تست‌های تنفسی
• خدمات تشخیصی درمانی سرپایی مانند شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، نمونه‌برداری، تخلیه کیست و لیزر درمانی
• خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی مانند انجام خدمات پاتولوژی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی، سونوگرافی، ماموگرافی و اسکن 
• رفع عیوب انکساری چشم، البته اگر هر چشم ۳ دیوپتر و بالاتر باشد.
• پوشش آمبولانس داخل شهری و بیرون شهری

استثنائات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی

موارد زیر تحت پوشش بیمه تکمیلی تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند:

• هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
• هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
• هزینه خدمات جدید که جنبه تحقیقاتی دارند و هنوز توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مورد تایید نیستند.
• هزینه سپتوپلاستی (انحراف بینی) در صورتی که جنبه درمانی آن توسط پزشک معتمد بیمه‌گر تأیید شده باشد و در تعهد بیمه پایه باشد.

بررسی سقف تعهدات بیمه تکمیلی درمان تکمیلی تامین اجتماعی 1403

مبلغ بیمه درمان تکمیلی تامین اجتماعی طبق تعرفه 1402-1403 برای هر نفر به ‌صورت ماهانه، 305 هزار تومان تعریف شده است. نصف این مبلغ توسط سازمان اجتماعی و نصف دیگر توسط سازمان بازنشستگی پرداخت می‌شود.

سقف تعهدات قرارداد بیمه تکمیلی تامین اجتماعی در سال 1402 ـ 1403 بدین شرح است:

سخن آخر

با توجه به بالا بودن هزینه‌های درمانی، برای هر فرد داشتن بیمه تکمیلی در کنار بیمه پایه تامین اجتماعی ضروری است؛ البته به‌دلیل تنوع زیاد شرکت‌های بیمه‌کننده و امکانات و خدمات آن‌ها ممکن است، افراد متقاضی دچار سردرگمی شوند.

برای رفع این مشکل سایت آی‌بیمه برای شما عزیزان امکان مقایسه شرکت‌های بیمه‌کننده را از نظر خدمات درمانی و سقف قیمت‌ها فراهم کرده است تا هر یک از آن‌ها را با یکدیگر مقایسه کنید و در نهایت بهترین نوع بیمه درمانی تکمیلی را با توجه به شرایط خود و پوشش‌های بیمه‌گر انتخاب کنید و به‌ صورت بیمه آنلاین خریداری کنید.